1. Estoy dando mi opinión sobre:
www.vihla.org - (Website)
VIH L.A. (directorio de servicios)

2. Yo:
Si soy Proveedor de servicios
No soy Proveedor de servicios

3. ¿Como se enteró de este directorio?
Por medio de un anuncio
Recibí una copia por una agencia comunitaria
Recibí una copia por correo
Internet
Otro (especifique):

4. Por favor escoga las secciones que usted consultó en el directorio (Marca todas las que correspondan):
Administración de Casos
Líneas de información y de Crisis
Beneficios Públicos
Tratamiento contra el uso de drogas
Servicios Legales
Transportación
Hojas Informativas
Servicios Médicos
Servicios Para Mujeres
Comida y Nutrición
Salud Mental
Asistencia Para Jóvenes
Prueba del VIH/ETS
Prevención
Empleo/Trabajo
Vivienda
Otro Servicios (especifique)

5. Aumento su conocimiento de servicios para el VIH/SIDA por medio del uso del Directorio VIHLA?
Si
No

6. Queremos saber si el uso de este directorio te permitió obtener, con éxito, un mejor acceso y disponibilidad de los servicios y recursos para el VIH/SIDA en el Condado de Los Ángeles:
Si
No

7. Leyó usted alguna de las páginas informativas en la Página web de VIHLA?
Si
No

8. Incremento su conocimiento del servicio por cual usted necesito información por medio del uso de la pagina web VIHLA?
Si
No

8. ¿Usted piensa que la información en este directorio es útil y fácil de leer y entender?
Si
No

9. Fue fácil localizar las paginas informativas en la pagina web VIHLA?
Si
No

10. Piensas usar el directorio otra vez?
Si
No

11. Piensas que la información en este directorio es útil y fácil de leer y entender?
Si
No

12. ¿Cómo calificaría la información que encontró en el directorio?
Excelente
Bueno
Neutral
Pobre

13. Por favor, comparte sus comentarios y sugerencias para mejorar el directorio:
Escriba su respuesta aquí

Por favor provea su información demográfica. Esta información es anónima.

14. Sexo:
Hombre
Mujer
Transgénero (H a M)
Transgénero (M a H)

15. Edad:
- 18
19 - 29
30 - 49
50+

16. ¿Cuál es su código postal?

17. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su origen étnico/racial?
(marque solo uno)
Hispano/Latino(a)
Blanco/Caucásico
Afro-Americano
Asiáticos/Islas del Pacifico y Hawaii
Indio-Americano o Nativo de Alaska
Otro (especifique): 

18. ¿Es usted VIH positvo?
Si
No
No se 
Me rehúso a contestar

En agradecimiento por su tiempo, le estamos ofreciendo la oportunidad de participar en una rifa. Si le interesa por favor escriba su numero de teléfono o correo electrónico par poder contactarlo. Esta información solo será utilizada con el propósito de premiar al ganador/a

Teléfono:
Email:     

Además, para asegurar su privacidad no estamos pidiendo nombres. Sus respuestas a este formulario no serán ligadas a su nombre o identidad. En vez de usar nombres, le pedimos que nos haga el favor de crear un código único y anónimo usando la siguiente tabla.

Letra Inicial de Primer Nombre:
Letra Inicial de Apellido:
Mes de nacimiento, escrito como dos números
    (por ejemplo Enero= 01, Dic. =12):
Año de Nacimiento, escrito como dos números
    (1979=79):

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